一、案件基本情況

2022年1月4日鼓樓區(qū)醫(yī)保局收到倉山區(qū)人民檢察院移送的商某蓉、林某明、郭某檢等8名被不起訴人超量開藥，騙取國家醫(yī)保基金案，根據(jù)《福建省福州市倉山區(qū)人民檢察院檢察意見書》（倉檢意〔2021〕22號），建議鼓樓區(qū)醫(yī)保局依法依規(guī)辦理。2022年1月14日鼓樓區(qū)醫(yī)保局予以立案。

2020年9月份，趙某因接送小孩讀書所以經(jīng)常到郭某檢所在的物業(yè)聊天，在聊天的過程中郭某檢有跟趙某提到頭痛、睡眠質(zhì)量差、嘴巴干且很苦。趙某就和郭某檢說估計是有糖尿病和高血壓，建議郭某檢去醫(yī)院看一下，如果是的話可以辦理高血壓和糖尿病的特殊病種，每個特殊病種政府每年會補貼4500元的費用用于購買治療特殊病種的藥品。在2020年10月份，趙某又來到郭某檢上班的聚龍明珠小區(qū)物業(yè)聊天，郭某檢告訴趙某自己去檢查的時候確實高血壓和糖尿病，后趙某經(jīng)與郭某檢商量，由趙某持郭某檢的醫(yī)保卡去辦理糖尿病及高血壓特殊病種認(rèn)定，辦理完成后醫(yī)保卡交由趙某去開處藥品進(jìn)行出售，所得贓款趙某與郭某檢進(jìn)行瓜分，郭某檢在2020年10月1日至2020年12月31日期間伙同趙某騙取國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金金額12472.32元，分得贓款1000元。

2019年8月份，趙某跟林某明說可以使用林某明的醫(yī)保卡去醫(yī)院里面把藥開出來，由趙某把藥拿去賣，賣出去的藥可以給林某明一部分紅包。后趙某經(jīng)與林某明商量，由趙某持林某明的醫(yī)保卡去辦理糖尿病及高血壓特殊病種認(rèn)定，辦理完成后醫(yī)保卡交由趙某去開處藥品進(jìn)行出售，所得贓款趙某與林某明進(jìn)行瓜分，一直維持到2020年2月份。2020年9月份，趙某再次聯(lián)系林某明讓其去醫(yī)院按趙某給的藥品名稱及數(shù)量去醫(yī)院開藥，開好之后把藥給趙某，趙某根據(jù)這些藥品的賣藥獲利情況分給林某明一部分紅包。林某明醫(yī)保卡在2019年9月6日至2019年12月18日以及2020年9月29日至2020年12月9日期間伙同趙某騙取國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金金額14179.64元，林某明分得贓款1500元。

2020上半年，商某蓉聽其母親陳某娜（已另案處理）說她把醫(yī)保卡給一個叫趙某的男子拿去買藥，趙某不僅可以幫陳某娜她買平時吃的藥，還可以多開一些藥品拿去賣錢，賣藥的錢再和陳某娜一起分。后經(jīng)商某蓉的母親陳麗娜的介紹，商某蓉將醫(yī)保卡交由趙某去開處藥品進(jìn)行出售，所得贓款由趙某與商某蓉進(jìn)行瓜分。商某蓉在2020年7月1日至2021年5月7日期間伙同趙某騙取國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金金額29376.59元，商某蓉分得贓款5600元。

二、案件處理結(jié)果

依據(jù)《中華人民共和國刑法》，2021年11月19日，福州市倉山區(qū)人民法院作出判決，趙某犯詐騙罪，判處有期徒刑六年，并處罰金二萬元人民幣；責(zé)令趙某退出違法所得，返還給國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬戶。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《福州市醫(yī)療保障行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)（<中華人民共和國社會保險法>）》等規(guī)定，鼓樓區(qū)醫(yī)保局對郭某檢、林某明、商某蓉等三人予以立案調(diào)查；陳某娜、鄭某武、陳某英、王某江、劉某珍等五人另案處理。

三、案例解析

特殊病種門診是為了充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險作用，滿足長期患慢性疾病以及需長期用藥的參保患者的基本醫(yī)療需求，減輕其醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。符合特殊病種門診醫(yī)療條件人員，其門診用藥費用可以由統(tǒng)籌基金和個人賬戶按比例分別負(fù)擔(dān)。本案中，趙某分別伙同郭某檢、林某明、商某蓉三人了利用醫(yī)保對特殊病種的高額報銷政策騙取國家統(tǒng)籌醫(yī)保基金。

1、醫(yī)療保障待遇更加充分，就醫(yī)環(huán)境更加便捷，廣大參保人員在享受醫(yī)保高福利待遇的同時，總有一些人把手伸向了醫(yī)保基金，利用醫(yī)保基金對特殊病種的高額報銷政策，收集參保人員醫(yī)保卡開出藥品，或者低價收購參保人員開出的藥品再進(jìn)行倒賣牟利。

2、參保人員法律意識不強、對醫(yī)保政策不熟悉，未能妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，私自將個人醫(yī)保卡借予他人就診開藥，將醫(yī)保報銷的藥品轉(zhuǎn)賣獲取非法利益。

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，鼓樓區(qū)醫(yī)保局將持續(xù)重拳打擊欺詐騙保行為作為醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重中之重，對采取欺詐騙保等手段騙取醫(yī)保基金支出的行為實行“零容忍”，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，堅決查處、絕不姑息。