一、案件基本情況

2022年1月4日鼓樓區醫保局收到倉山區人民檢察院移送的商某蓉、林某明、郭某檢等8名被不起訴人超量開藥，騙取國家醫保基金案，根據《福建省福州市倉山區人民檢察院檢察意見書》（倉檢意〔2021〕22號），建議鼓樓區醫保局依法依規辦理。2022年1月14日鼓樓區醫保局予以立案。

2020年9月份，趙某因接送小孩讀書所以經常到郭某檢所在的物業聊天，在聊天的過程中郭某檢有跟趙某提到頭痛、睡眠質量差、嘴巴干且很苦。趙某就和郭某檢說估計是有糖尿病和高血壓，建議郭某檢去醫院看一下，如果是的話可以辦理高血壓和糖尿病的特殊病種，每個特殊病種政府每年會補貼4500元的費用用于購買治療特殊病種的藥品。在2020年10月份，趙某又來到郭某檢上班的聚龍明珠小區物業聊天，郭某檢告訴趙某自己去檢查的時候確實高血壓和糖尿病，后趙某經與郭某檢商量，由趙某持郭某檢的醫保卡去辦理糖尿病及高血壓特殊病種認定，辦理完成后醫保卡交由趙某去開處藥品進行出售，所得贓款趙某與郭某檢進行瓜分，郭某檢在2020年10月1日至2020年12月31日期間伙同趙某騙取國家醫保統籌基金金額12472.32元，分得贓款1000元。

2019年8月份，趙某跟林某明說可以使用林某明的醫保卡去醫院里面把藥開出來，由趙某把藥拿去賣，賣出去的藥可以給林某明一部分紅包。后趙某經與林某明商量，由趙某持林某明的醫保卡去辦理糖尿病及高血壓特殊病種認定，辦理完成后醫保卡交由趙某去開處藥品進行出售，所得贓款趙某與林某明進行瓜分，一直維持到2020年2月份。2020年9月份，趙某再次聯系林某明讓其去醫院按趙某給的藥品名稱及數量去醫院開藥，開好之后把藥給趙某，趙某根據這些藥品的賣藥獲利情況分給林某明一部分紅包。林某明醫保卡在2019年9月6日至2019年12月18日以及2020年9月29日至2020年12月9日期間伙同趙某騙取國家醫保統籌基金金額14179.64元，林某明分得贓款1500元。

2020上半年，商某蓉聽其母親陳某娜（已另案處理）說她把醫保卡給一個叫趙某的男子拿去買藥，趙某不僅可以幫陳某娜她買平時吃的藥，還可以多開一些藥品拿去賣錢，賣藥的錢再和陳某娜一起分。后經商某蓉的母親陳麗娜的介紹，商某蓉將醫保卡交由趙某去開處藥品進行出售，所得贓款由趙某與商某蓉進行瓜分。商某蓉在2020年7月1日至2021年5月7日期間伙同趙某騙取國家醫保統籌基金金額29376.59元，商某蓉分得贓款5600元。

二、案件處理結果

依據《中華人民共和國刑法》，2021年11月19日，福州市倉山區人民法院作出判決，趙某犯詐騙罪，判處有期徒刑六年，并處罰金二萬元人民幣；責令趙某退出違法所得，返還給國家醫保統籌基金賬戶。依據《中華人民共和國社會保險法》、《福州市醫療保障行政處罰裁量標準（<中華人民共和國社會保險法>）》等規定，鼓樓區醫保局對郭某檢、林某明、商某蓉等三人予以立案調查；陳某娜、鄭某武、陳某英、王某江、劉某珍等五人另案處理。

三、案例解析

特殊病種門診是為了充分發揮基本醫療保險作用，滿足長期患慢性疾病以及需長期用藥的參保患者的基本醫療需求，減輕其醫療費用的負擔。符合特殊病種門診醫療條件人員，其門診用藥費用可以由統籌基金和個人賬戶按比例分別負擔。本案中，趙某分別伙同郭某檢、林某明、商某蓉三人了利用醫保對特殊病種的高額報銷政策騙取國家統籌醫保基金。

1、醫療保障待遇更加充分，就醫環境更加便捷，廣大參保人員在享受醫保高福利待遇的同時，總有一些人把手伸向了醫保基金，利用醫保基金對特殊病種的高額報銷政策，收集參保人員醫保卡開出藥品，或者低價收購參保人員開出的藥品再進行倒賣牟利。

2、參保人員法律意識不強、對醫保政策不熟悉，未能妥善保管本人醫療保障憑證，私自將個人醫保卡借予他人就診開藥，將醫保報銷的藥品轉賣獲取非法利益。

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，鼓樓區醫保局將持續重拳打擊欺詐騙保行為作為醫保基金監管工作的重中之重，對采取欺詐騙保等手段騙取醫保基金支出的行為實行“零容忍”，一經發現，堅決查處、絕不姑息。