一、案件基本情況

2020年6月，福州市醫(yī)保局接群眾來電舉報，反映案件嫌疑人吳某霞集存多名老年人醫(yī)保卡，在鼓樓區(qū)安泰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“購買藥品”，并低價轉(zhuǎn)賣。福州市醫(yī)保局高度重視，當(dāng)即組織鼓樓區(qū)醫(yī)保局工作人員對舉報線索進(jìn)行核實(shí)查處，同時市公安局刑偵支隊(duì)介入偵察，經(jīng)比對安泰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2019年1月至2020年6月相關(guān)被代理人開藥數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)吳某霞以非直接親屬關(guān)系代理多張職工醫(yī)保卡頻繁在安泰衛(wèi)生服務(wù)中心處開藥，且門診診療開藥量大、頻率高，分散多次開藥，一定時間內(nèi)藥品類型雷同，且部分與病情疑似不符；后經(jīng)查看醫(yī)保監(jiān)控視頻，該中心存在醫(yī)保結(jié)算窗口無人多次時收費(fèi)員自行拿卡刷卡結(jié)算的行為。2019年6月至2020年6月間，吳某霞于福州市鼓樓區(qū)安泰社區(qū)衛(wèi)生中心使用趙某龍、郭某貞、董某（另案處理）的福州市醫(yī)療保障卡通過醫(yī)生開出醫(yī)保基金高比例支付的處方藥，長期騙取相關(guān)藥物供其及家人長期使用，分別騙取醫(yī)保支付基金人民幣20378.48元、23403.64元、18206.92元，共計騙取醫(yī)保支付基金人民幣61989.04元。

在案件調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)鼓樓區(qū)安泰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房管理人員方某文、收費(fèi)員潘某明涉嫌內(nèi)外勾結(jié)參與此案，經(jīng)查，2019年1月至2020年8月，方某文是福州市鼓樓區(qū)安泰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房的工作人員，其使用他人的醫(yī)保卡在福州市鼓樓區(qū)安泰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心虛假看病開藥，從而套刷醫(yī)保中心統(tǒng)籌基金賬戶，并將低價獲取的藥物拿到自已經(jīng)營的福州市晉安區(qū)新店鎮(zhèn)新盛衛(wèi)生服務(wù)站、福州市晉安區(qū)新店鎮(zhèn)古城衛(wèi)生服務(wù)站及新恒好大藥房出售;期間，方某文還是福州市晉安區(qū)新店鎮(zhèn)新盛衛(wèi)生服務(wù)站、福州市晉安區(qū)新店鎮(zhèn)古城衛(wèi)生服務(wù)站的實(shí)際經(jīng)營者，其使用他人及自己的醫(yī)保卡在上述兩家衛(wèi)生服務(wù)站虛假看病開藥，套刷醫(yī)保中心統(tǒng)籌基金賬戶，從而騙取醫(yī)保中心劃撥的統(tǒng)籌基金。方某文采用上述方式騙取有關(guān)醫(yī)保款項(xiàng)約共計人民幣122407.53元。潘某明系福州市鼓樓區(qū)安泰街道衛(wèi)生服務(wù)中心收費(fèi)員，其在明知方某文實(shí)施上述違法犯罪行為的情況下，仍幫助方某文在福州市鼓樓區(qū)安泰街道衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)算套刷他人的醫(yī)保卡，其中由潘某明負(fù)責(zé)結(jié)算的上述醫(yī)保卡涉案流水共計人民幣100000余元;潘某明還將其名下的醫(yī)保卡提供給方某文套刷，其中被套刷的統(tǒng)籌基金金額為3085.64元，潘某明從中非法獲利約人民幣400元。

二、案件處理結(jié)果

吳某霞以非法占有為目的，虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相，使用他人社會保障卡騙取國家醫(yī)保基金，金額達(dá)人民幣61989.04元，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。2022年2月24日，依據(jù)《中華人民共和國刑法》，福州市鼓樓區(qū)人民法院作出判決:

1、吳某霞犯詐騙罪，判處有期徒刑二年二個月，并處罰金人民幣一萬元。

2、責(zé)令吳某霞退賠被害單位福州市醫(yī)療保障基金中心損失人民幣61989.04元。

被告人方某文、潘某明涉嫌詐騙罪，目前案件正在福州市鼓樓區(qū)人民法院審理。

三、案例解析

特殊病種門診是為了充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險作用，滿足長期患慢性疾病以及需長期用藥的參保患者的基本醫(yī)療需求，減輕其醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。符合特殊病種門診醫(yī)療條件人員，其門診用藥費(fèi)用可以由統(tǒng)籌基金和個人賬戶按比例分別負(fù)擔(dān)。本案中，吳某霞、方某文和潘某明都存在使用他人醫(yī)保卡騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的行為。

1、醫(yī)療保障待遇更加充分，就醫(yī)環(huán)境更加便捷，廣大參保人員在享受醫(yī)保高福利待遇的同時，總有一些人把手伸向了醫(yī)保基金，認(rèn)為醫(yī)保的錢很好騙，卡一刷錢就到手。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理松散，未定期開展自查自糾工作，讓內(nèi)部工作人員有機(jī)可趁，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

3、參保人法律意識不強(qiáng)、醫(yī)保政策不熟，未能妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，使其被不法分子冒名使用。

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，鼓樓區(qū)醫(yī)保局將持續(xù)重拳打擊欺詐騙保行為作為醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重中之重，對采取欺詐騙保等手段騙取醫(yī)保基金支出的行為實(shí)行“零容忍”，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，堅決查處、絕不姑息。